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dime qué te pasa: comunicación bidireccional | ideas para la sanidad

23/11/2008

El 1 de octubre estuve en Mallorca, invitado por Autoritas a participar en una sesión de innovación con la sanidad balear. Tras una estupenda velada con mi amigo Miquel la noche anterior, vino un día mágico en el que un variopinto grupo de personas, de dentro y de fuera del servicio balear de salud, abrimos la mente para imaginar nuevas formas de prestar servicio y de organizarse más eficientemente. Una vez de conocer a una parte de sus directivos, ya no me puede extrañar que la Sanidad balear vaya en cabeza. Espero que Pep Pomar y su gente puedan hacer realidad algunos de los proyectos que planteamos.

Aprovechando que estamos de campaña para producir ideas de cambio en la sanidad pública, voy a reciclar algunas de las ideas de Mallorca. Hoy traigo una sencillísima, pero que abre puertas a todo un mundo de posibilidades.

Es así de simple: añadir a la aplicación de cita online una caja de texto de 140 caracteres para que quien pide cita pueda contar qué le pasa.

cita previa bidireccional osaki

Como veis una propuesta twittera, con cierto sabor a las ucronías de Roc Fages. Se trata de un minúsculo cambio, pero que supone el principio de un cambio radical: introduce la bidireccionalidad en la relación online entre el ciudadano y el médico. Y lo hace sin necesidad de grandes cambios culturales en ninguno de los dos bandos.

A corto plazo ofrece algunos beneficios:

  • muchos pacientes desean contar lo que les pasa, como bien saben las personas que atienden el teléfono de cita previa
  • el médico puede gestionar mejor su agenda si sabe de forma previa qué tipo de consulta va a atender e incluso puede ahorrarse una parte de la anámnesis

Pero los beneficios mayores llegarían en segundas y terceras fases del proyecto.

Un tiempo después de lanzado el servicio se haría un análisis de la información que se ha transmitido por esa vía, en busca de comportamientos más frecuentes. Probablemente descubramos que los usuarios están dispuestos a contar qué temperatura tienen, dónde les duele, si sospechan que es un catarro o una gripe, si es la recaída de algo que ya tuvieron, si sólo quieren la baja, si han pasado antes por urgencias…

A partir de aquí se puede introducir semántica al sistema. Por ejemplo, se puede poner una check-box para que el ciudadano señale cuál es el caso entre una lista de opciones, un campo para poner la temperatura, etiquetas para un autodiagnóstico… En definitiva, elementos que vayan preparando el diagnóstico. Una parte de la información puede incluso incorporarse a la historia clínica única, en un apartado específico de “datos aportados por el ciudadano”.

Esta información puede disparar automáticamente elementos de telecuidados y telemedicina. Por ejemplo, si relato que tengo una diarrea, el sistema me recomendará no comer –o limitarme a los hidratos de carbono- y reponer líquidos y sales. De momento, no se pretende suplir la consulta del médico, sino prepararla.

En según que casos puede llegar una alerta al médico, el cual puede llamar por teléfono al paciente o, cuando se den las condiciones, establecer una videoconferencia vía IP. Esa llamada puede ahorrar una visita o, en alguna ocasión, salvar una vida. Sin ponernos dramáticos, como mínimo permite una mayor proactividad y personalización del servicio. Y, como dice Javier Llinares, más vale proactivar, que curar.

Tal como lo he explicado hasta ahora, estamos imaginando la primera cita en un proceso, cuando el médico aún no sabe a qué se enfrenta. Sin embargo, es aplicable también a las visitas sucesivas, donde los mecanismos de comunicación online pueden ser incluso más efectivos, especialmente en el caso de los crónicos.

Imaginemos a un diabético que introduce desde su casa por sí mismo sus constantes en su propia historia clínica. Esa información puede disparar mecanismos automáticos de educación en cuidados, telemedicina, alertas que hagan intervenir a profesionales sanitarios…

En definitiva, un sistema bidireccional de comunicación es la vía para automatizar una parte de la atención, para desburocratizar las consultas, para permitir una atención más personalizada, para dar al paciente el protagonismo sobre su proceso de salud. Y conviene empezar por algo pequeño que no provoque resistencias al cambio.

¿Qué elementos son necesarios para que funcione bien este proyecto?

¿Qué sistema sanitario será el primero en ponerlo en marcha?

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  1. 24/11/2008 en 18:05

    parece una buena idea que puede hacer mas eficiente el sistema especialmente reduciendo los tiempos de consulta.

  2. Rogelio
    24/11/2008 en 20:29

    Por favor deja algo por arreglar para la próxima generación, sino se van a aburrir.
    Sobresaliente, como siempre, la iniciativa. En mi caso me has pillado a contrapie, que sino te ibas a enterar lo que vale un peine, con el tema que has tocado.
    No obstante el agua comienza a brotar en el pozo que ayer estaba seco, de forma que espero que dejeis algún resquicio para que los mortales podamos colarnos por él.
    Forti dolori di ventri.

  3. 25/11/2008 en 08:04

    Me ha gustado esta idea. Además la fusionaria con la Mkl del “Representante Sanitario Personal”, en su papel de facilitador, aglizador….

  4. Jon
    26/11/2008 en 08:45

    Me gustaría empezar comentando que me parece una buena idea, aunque encuentro 2 dificultades:
    1.- No sé hasta qué punto el paciente sería capaz de explicar de manera reducida su dolencia… la gente tiende a enrollarse.
    2.- Si esta información la tiene que empezar a gestionar el mismo médico e incluso llegar a dar respuesta si es necesario, se le iría demasiado tiempo en leer “emails”, sabiendo como está de colapsada la sanidad pública…

  5. 26/11/2008 en 09:35

    @Jon: las pegas que pones son lógicas, pero fáciles de solucionar.
    En cuanto a lo de explicar de manera reducida… precisamente hay que limitar el espacio para evitar que el paciente se enrolle. En 140 caracteres es posible decir lo básico. En todo caso, es sólo un primer paso que en segunda fase puede ir acompañado de un check-box donde señales cuál de una lista de síntomas tienes, anotar la temperatura…
    En cuanto a la parte del médico. En un principio puede limitarse a contar con esa información en su agenda del día (si imprime un listado del día, que aprezca junto al nombre de cada paciente) como dato consultable o no, dependiendo del valor que le dé. Antes de la informatización de consultas era relativamente habitual que el administrativo apuntara información como “viene a por la baja”, “urgente”, o así, en la propia hoja de citas, por lo que no es algo extraño para el médico.
    La cosa es ir cambiando el hábito. Yo tampoco veo que el médico vaya a empezar a contestar mails a corto plazo, por eso digo que en segunda o tercera fase se disparen contenidos de autocuidados en función de los síntomas descritos, y que se disparen también alarmas, para que el médico intervenga con rapidez cuando los síntomas hagan sospechar un caso grave. Hay que filtrar la información para no infoxicar al médico.

  6. 26/11/2008 en 21:43

    El tema de la infoxicación quizás podría ser gestionado por el Representante Sanitario Personal que no tiene por qué ser médico y además tendría atribuciones administrativas..Quizás el citado por MKL, Representante Sanitario Personal, podría ser cubierto incluso por los sistemas de mutualidad , que es algo de lo que no hemos hablado.
    1.¿ Cual es el papel de las mutuas en todo ésto?
    2. ¿ ¿Existe un Long Tail Sanitario donde la mutualidad pudiera “incar el diente” ( a parte de la evidente cola de espera 🙂 ?¿ Long Tail cortado por enfermedades de menos urgencia? ¿Long Tail cortado por enfermedades raras que requieran de recursos que la admon. pública no dispone?
    3.¿ Y si aplicamos el “modelo Singapur” a las mutualidades?? :
    “La financiación se genera en una Central Provisora de Fondos (20% salario del trabajador + 20 % empresarios). El 6-8% va a una cuenta Medisave. Cada individuo puede retirar dinero de esa cuenta para cubrir gastos sanitarios.
    En cualquier caso no hablo de privatizar, sino de autogestionar y colaborar, y desde luego regular allí donde del ciudadano se vea privado de un derecho fundamental como es el de la sanidad.

  7. 04/12/2008 en 20:56

    Bonita jornada aquella. Llevo un mes un poco descolgado de la blogosfera… y la que has montado con el tema de salud :-). La verdad que en esta ocasión me siento un poco fuera de juego, los tiempos de la Academía son otros. Y, en esta ocasión, no lo digo en el mal sentido de la palabra. Tiempo de analisis y reflexión.
    El punto 1, como ya comente en su momento, no es equitativo, cuestión que es “vital” en los sistemas sanitarios. No se pueden dar tarjetas oro en el sistema sanitario púbico. Además, aun no se ha comprobado la eficiencia de ese sistema de entrada.
    El punto 2, ya ha fracasado en Estados Unidos, porque iba a funcionar aquí?
    El punto 3, no tengo nada que decir.
    Puntos 4, 5 y 6… recomiendo empezar por la siguiente lectura como fuente de reflexión sobre los procesos de co-innovación asociados a los sistemas de información en el sistema sanitario.
    Quizá me ha salido una vena demasiado dura ;-), estoy seguro que lo sabras entender, supongo que también son necesarios los “académicos” en la blogosfera 🙂
    Salut y felicidades por la agitación que has generado
    como se suele decir further research is needed.

  8. 05/12/2008 en 15:46

    Macho como se os nota a los tecnólogos que no pasais consulta :-).
    Lo del análisis semántico o la introducción de datos por los pacientes crónicos me parece muy interesante y molón, como informático y friki convencido. Pero poco eficiente, como médico con los pies en la tierra.
    En serio, no hace falta aplicar las tecnologías más punteras (como el NLP o el text mining). Bastaría con dar a cada médico (hablo de atención primaria que es lo que conozco) una dirección de email y facilitarla a los pacientes.
    Y sobre todo, empezar desde la administración y el poder legislativo, a entender que no todas las visitas médicas tiene que ser directas. De hecho hoy por hoy un porcentaje importante (incluso del 30%) de las visitas en atención primaria son indirectas (es decir, no viene el paciente sino un familiar, en general de sexo femenino).
    Algunos estudios hablan de hasta un 50% de visitas que no requerirían la presencia del paciente para ser resueltas (no solo burocráticas sino también clínicas).
    No hace falta gastarse pasta en informáticos que desarrollen una compleja plataforma de intercambio de mensajes y soporte a la decisión clínica.
    Mejor invierte ese dinero en pagar a los clínicos por el tiempo que les lleve responder emails y sobre todo ¡permíteles que lo hagan!.
    A mí como médico de familia no me deja la organización contactar con los pacientes por correo electrónico (ni enviarle pruebas ni responder preguntas…). Demos libertad al médico para hacerlo a conveniencia de él y sus pacientes en vez de proponer plataformas tecnológicas nuevas , monolíticas (y costosas).

  9. 05/12/2008 en 16:00

    @DrBonis Estamos de acuerdo (pero jamás te perdonaré que me llames “tecnólogo”: soy de letras)
    Mi propuesta es muy prudente, incluso timorata, porque sé bien que no hay muchos Dr.Bonis en nuestra Atención Primaria. Y, una aclaración, en mi propuesta no hay ninguna compleja plataforma que cueste mucho dinero. Al menos, no necesariamente.
    Recibe una reverencia de tu admirador.

  10. 05/12/2008 en 16:01

    > El tema de la infoxicación quizás podría ser gestionado por el Representante Sanitario Personal
    Joer, acabas de reinventar al médico de familia. Del programa de la especialidad:
    “El Médico de Familia, en su función de puerta de entrada al sistema sanitario, adquiere un compromiso social en el uso eficiente de los recursos sanitarios y en evitar activamente la discriminación en el acceso a los servicios de salud.
    Como profesional que trabaja en el primer nivel de atención, el Médico de Familia debe asegurar una atención rápida a los ciudadanos que lo precisen, evitando la creación de barreras que dificulten el acceso a sus servicios o que favorezcan el acceso directo de los mismos a otros servicios más especializados.”

  11. 05/12/2008 en 16:35

    > La extensión de la receta electrónica a todo el territorio es importante para poder resolver episodios de salud sin necesidad de pasar por el centro de salud.
    Decía Einstein: “La formulación de un problema es más importante que su solución”.
    La receta electrónica es una solución a un problema mal planteado. El problema de verdad es la asociación mental que hacemos de “un vale descuento = una caja de pastillas”.
    Es un modelo absurdo y burocrático.
    – vas a urgencias, te ve un médico, te diagnostica, te da un tratamiento a tu nombre por escrito con su firma y número de colegiado (es decir una receta a efectos legales).
    – te tienes que ir a tu medico de familia para que él lea el informe de otro médico y entonces imprima un papelito verde por cada caja de pastillas que necesitas (3 papelitos si son tres medicamentos)
    – vas a la farmacia a comprar las pastillas
    peor aún en los crónicos:
    – tienes el colesterol alto, tu médico te receta una pastilla para el colesterol que tendrás que tomar de por vida salvo nuevo aviso.
    – cada mes tienes que ir al médico de familia para que te de un papelito verde donde pone siempre la misma pastilla
    – te vas a la farmacia a comprarla
    si eres un crónico pluripatológico (cada vez más) te tiene que imprimir 8 papelitos al mes.
    si rompemos la idea absurda de “una caja de pastillas = un papelito”, solucionamos el problema.
    ¿por qué no puedo por ejemplo dar a mi paciente un solo papel con la lista de medicamentos que tiene que tomar de manera crónica durante 1 año?… el paciente va a la farmacia, enseña su tarjeta sanitaria y en la farmacia le van dando las pastillas.
    Te diré cual es el problema: el problema es que la administración no se fía del paciente, y quiere controlar el gasto farmaceútico. Y no se le ocurre una mejor idea que hacer a los pacientes ir de aquí para allá a por papelitos de colores y a los médicos perder el tiempo imprimiendo papelitos en vez de atender pacientes.
    Luego, se inventan la receta electrónica para solucionar el problema que ellos mismos han creado, y creando de paso nuevos problemas.

  12. 05/12/2008 en 19:57

    Uau, cómo crecen los comentarios. Me encanta.
    Contesto a @Paco Lupiáñez-Villanueva:
    Absoluto desacuerdo en cuanto a que el punto 1 sea inequitativo. Seguramente no lo he explicado bien. Proporcionar mayor número de canales, sin suprimir los ya existentes, nunca genera un problema de equidad. Mi madre seguirá yendo a pedir la cita en persona, porque prefiere pasear, mientras que yo la pido siempre online. Obviamente, habrá que habilitar mecanismos presenciales y telefónicos que cumplan la función que propongo. Hay una forma sencilla: usar al profesional del AAC como intermediante y hacer lo mismo que online mediante él.
    El punto 2 ha fracasado en EEUU y está triunfando, por ejemplo, en Alcobendas, en servicios de eAdministración. No creo que haya suficiente evidencia contraria como para descartar algo que tiene tan buena pinta. Como mínimo habrá que experimentar.
    En tanto digiero el artículo que propones, deja que diga que creo que es muy importante el punto de vista académico. Y que no me importa resultar herido por “fuego amigo”.
    Eso sí, muchas de las innovaciones que se proponen están en fase de ser adoptadas por pioneros o early-adopters. Será difícil encontrar evidencias de fenómenos emergentes.

  13. 05/12/2008 en 20:00

    Y, ahora @Dr. Bonis:
    Adoro tu forma de pensar. Abajo la burocracia. Viva el Médico de Familia que hace de Ariadna en el laberinto.
    Pero, una vez suprimida la burocracia, o reducida al mínimo, aún hay un paciente y una farmacia. La receta electrónica seguirá siendo útil.

  14. 06/12/2008 en 01:22

    > Pero, una vez suprimida la burocracia, o reducida al mínimo, aún hay un paciente y una farmacia. La receta electrónica seguirá siendo útil.
    Habría que distinguir claramente si hablamos de “receta” (electrónica o no) o de “vale descuento”.
    En el momento en que el paciente tiene que ir a la farmacia a recoger el fármaco no le veo la “necesidad” a la receta electrónica. Solo añadirá complejidad al proceso (nuevas fuentes de error, fallos en el sistema informático, en la línea de comunicaciones).
    Lo que hay que hacer es suprimir los vales descuento, es decir cambiar la ley. La receta electrónica no responde a un problema real, sino a un problema generado por la propia administración.
    Se trata de un problema de control de facturación, no un problema clínico. Aunque se quiera maquillar de “mejoras para la seguridad del paciente”.
    Por cierto, existen evidencias de que los sistemas de prescripción electrónica aumentan la mortalidad (en pediatría):
    http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/116/6/1506
    Estoy con lupiañez, antes de implementar tecnologías del la información en sanidad de forma masiva hace falta tener evidencias de sus beneficios, su coste/beneficio (y sobre todo de que no provocan muertes).
    La misma exigencia que le pedimos a los fármacos (en cuanto a seguridad y coste/efectividad) debe exigirse a los sistemas de información. No dejan de ser todos tecnologías.

  15. 06/12/2008 en 01:29

    ¿Cómorrrr? Salvo intervención divina, no veo manera de que un medicamento prescrito electrónicamente cause mayores daños que uno prescrito en papel.
    Otra cosa es que montes mal un sistema, ya sea de manera digital o analógica, y que lo hagas tan mal que tenga repercusiones negativas medibles. Pero eso no tiene nada que ver con lo que decimos. La receta electrónica no da calambre.

  16. 06/12/2008 en 10:13

    @DrBonis
    > “La receta electrónica es una solución a un problema mal planteado. El problema de verdad es la asociación mental que hacemos de “un vale descuento = una caja de pastillas”.
    > Es un modelo absurdo y burocrático.”
    Pues que se lo digan a los crónicos en Andalucía… aquí empezó a implantarse en 2004 y por los casos de usuarios cercanos que conozco, la mejora ha sido aplastante…
    – Vas al médico, y te carga en el chip de tu tarjeta sanitaria todo el tratamiento para el tiempo que considere conveniente (no sé si existirá un tope, pero si lo hay debe ser muy amplio).
    – Vas a la farmacia, leen el chip de tu tarjeta sanitaria y te dan una caja de cada medicamento que te han recetado.
    – Cuando se te acaba algún medicamento vas directamente a la farmacia, vuelven a leer el chip y te dan otra caja del medicamento.
    Además, la farmacia puede comprobar si, de acuerdo con la dosificación prescrita, pronto se te acabará algún medicamento y avisártelo… lo cual además podría, bien utilizado, ser una oportunidad para las farmacias de diseñar medidas proactivas (del tipo que comentaba hace poco Rafael Chamorro)

  17. 06/12/2008 en 12:27

    @Dr. Bonis cada día tengo más ganas de conocerte presencialmente ya que las veces que te he leído aportas a los diálogos la doble mirada desde el “practitioner” y desde el “científico”. Una manera de tender puentes entre todas estas “islas” de intervenciones es la TRANSPARENCIA.
    Considero que la mayoría de los debates se podrían enriquecer enormemente si el acceso a los datos de actividad del sistema de salud, no me refiero a las historias clínicas, fuese transparente. El caso de la receta electrónica es un buen ejemplo. Si se ha podido avanzar en su implementación es porque facilita el control del gasto sin, en mi opinión, que ninguno de los actores involucrados se sienta “fiscalizado” y haya perdido autonomía en el desarrollo de su actividad. Además esta “fiscalización” considero que no ha supuesto ninguna pérdida de beneficio, económico y no económico, para los actores involucrados.
    Hagamos la misma reflexión con la Historía Clínica Informatizada y Compartida. Este sistema de información supondrían una “fiscalización” de la actividad de los hospitales que podría afectar a su actividad. Los Hospitales Públicos en la mayoría de los casos no reciben su financiación por la actividad generada, sino por otro tipo de indicadores mayoritariamente estructurales, en este sentido ninguno de los actores, salvo el pagador, tiene incentivos para implementar este tipo de sistemas.
    Un ejemplo que apoya esta hipótesis es la financiación capitativa que se está implementando en algunas regiones. En pocas palabras, este tipo de financiación asigna un presupuesto a una zona en función de su estructura de población. Esta zona tiene incentivos a implementar sistemas de información que faciliten el control de la actividad y la coordinación Primaria – Hospitalaria. Si este control revierte en una mejora de la eficiencia y la productividad con unos niveles de calidad asistencial y los niveles de salud de la población iguales o mejores, las ganancias irán para el propio territorio.
    Con este breve ejemplo me gustaría poner de manifiesto otro elemento clave: la FINANCIACIÓN que puede afectar a la eficiencia y la equidad del sistema.

  18. 09/12/2008 en 16:17

    > ¿Cómorrrr? Salvo intervención divina, no veo manera de que un medicamento prescrito electrónicamente cause mayores daños que uno prescrito en papel.
    Una cosa son las creencias y otra son las evidencias. Que la receta electrónica (o la historia clínica electrónica) mejora la salud de los ciudadanos es como lo del agua de Lourdes: cuestión de fe.
    Al menos mientras no se demuestren sus beneficios científicamente.
    Insisto: existen evidencias científicas de que los sistemas de prescripción electrónica aumentan la mortalidad (en pediatría):
    http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/116/6/1506
    Leete el estudio. Los autores esperaban (como tú) una mejoría en los indicadores de salud, y se encontraron con todo lo contrario.
    En tecnologías de la información y “health 2.0” hay mucho de fe, profetas y poco de evidencias científicas (por ahora).
    Pero de eso nadie habla.

  19. 09/12/2008 en 16:23

    > Pues que se lo digan a los crónicos en Andalucía… aquí empezó a implantarse en 2004 y por los casos de usuarios cercanos que conozco, la mejora ha sido aplastante…
    Insisto, el problema de base es identificar “un envase = una receta”. Modelo que para la dispensación de fármacos en crónicos es un absurdo. En vez de cambiar el modelo (el verdadero problema) se gastan un pastón (y de paso se cuelgan medallas y dan pasta a empresas tecnológicas amigas).
    Compara tu modelo con el mío:
    > – Vas al médico, y te carga en el chip de tu tarjeta sanitaria todo el tratamiento para el tiempo que considere conveniente (no sé si existirá un tope, pero si lo hay debe ser muy amplio).
    Vas al médico y te da un informe con la lista de medicación crónica que tienes que tomar. ¿Coste del chip versus coste del papel con la lista de medicaciones?
    >- Vas a la farmacia, leen el chip de tu tarjeta sanitaria y te dan una caja de cada medicamento que te han recetado.
    Vas a la farmacia y leen el informe de tu médico y te dan la medicación que necesitas para 3 meses (no en cajas, sino en pastillas). ¿Coste de leer un papel versus coste de tener un lector electrónico de tarjetas con un chip?
    > – Cuando se te acaba algún medicamento vas directamente a la farmacia, vuelven a leer el chip y te dan otra caja del medicamento.
    A los tres meses (no cuando se te acaba la caja X) vuelves por la farmacia y te dan la medicación para otros tres meses. ¿coste de los fármacos que “se pierden” (es decir se los dan a sus familiares no pensionistas) versus coste de dar los fármacos para tres meses (ni más ni menos)?.
    Que no, que el problema es otro. Pero nadie quiere meterle mano. Ni los que basan su negocio en envasar pastillas ni los farmaceúticos, ni los que fabrican las tarjetas con chips, ni el consultor que dice que lo mejor es la receta electrónica y cobre por ello, ni el político que se pone medallas por hacer cosas “novedosas y tecnológicas que cuestan mucho dinero”.

  20. 09/12/2008 en 18:50

    @DrBonis: no sé cómo contestarte sin herir tus sentimientos. Eres un tipo intelectualmente potente, por quien siento incluso admiración. Por eso me resulta difícil asimilar que presentes argumentos tan fáciles de refutar.
    Vamos poco a poco:
    Estoy de acuerdo en una cosa: la receta electrónica no mejora directamente la salud de los ciudadanos. Nadie ha defendido ese punto, así que puedes estar tranquilo. La receta electrónica mejora la calidad de servicio.
    NO existen evidencias de que la receta electrónica aumente, como dices, la mortalidad. El estudio a que haces referencia, (aparte de ser un único estudio, que contradice otros anteriores, y que no se ha repetido para ver si es extrapolable) no puede demostrar eso que dices. Para eso tendría que trazar la relación causa-efecto que va desde la digitalización de la prescripción hasta el fallecimiento de los pacientes. El estudio dice otras cosas como, por ejemplo:
    – que en condiciones de emergencia no tiene sentido ponerse a teclear en un ordenador porque se pierde un tiempo clave que debe ser empleado en resucitar al paciente,
    – que la implantación del sistema evaluado fue tan chapucera que después de hacerla no se seguían las prácticas recomendadas de administración de antibióticos.
    De hecho, el caso expuesto no se parece a la propuesta de digitalizar las recetas de la Atención Primaria.
    Afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias, amigo mío. Vete buscando evidencia que soporte lo que dices. Obviamente, el simple hecho de que los crónicos renueven sus dosis prescritas de medicamentos sin necesidad de un papelito no puede comportar consecuencias para la salud y, menos aún, aumento de mortalidad.
    Tampoco puedo estar de acuerdo con tus respuestas a R.Jordan. Haces algo muy raro: contraponer el modelo de prescripción por unidades (y no por envases) al modelo de receta electrónica. Creo que todos estamos de acuerdo con el modelo de prescripción por unidades. Y la receta electrónica no sólo es compatible con ese modelo, sino que lo facilita.
    Hablando de costes:
    – coste del chip: 0€ (bastaría con el DNIe o, en Euskadi, la tarjeta ONA)
    – coste del lector: 10€ (no parece una gran inversión para una farmacia)
    La implantación de la receta electrónica es un proyecto bastante económico. Los ciudadanos, cuando se ha implantado bien, enseguida perciben las ventajas. ¿Por qué te muestras tan agresivo?

  21. 10/12/2008 en 18:41

    Envié respuesta pero parece que se perdió por el ciberespacio. Resumo.
    > Por eso me resulta difícil asimilar que presentes argumentos tan fáciles de refutar.
    Se trata de ser provocador, en el sentido de Edward de Bono. No de dar argumentos irrefutables sino de plantear otra perspectiva, es decir replantear el problema (que pocas veces se hace).
    > La receta electrónica mejora la calidad de servicio.
    Habría que ver que entendemos por “calidad de servicio”. Para mí, como clínico, calidad de servicio significa mejora en los indicadores de salud o mantener indicadores de salud con un menor coste. Claro que llegaríamos al dilema de qué consideramos como “salud” (la salud es un counstructo cultural que cambia entre culturas e incluso entre personas). La definición de calidad depende de los objetivos de la organización. La definición de salud también.
    > NO existen evidencias de que la receta electrónica aumente, como dices, la mortalidad.
    Si existen evidencias de que la introducción de un sistema de prescripcion electrónica se asoció de manera independiente (en un estudio retrospectivo antes-después) con un aumento de la mortalidad (x3) en pacientes pediatricos en un hospital.
    Por supuesto eso no quiere decir que TODOS los sistemas de prescripción electrónica aumenten la mortalidad. Pero es un ejemplo de como un sistema de ese tipo puede aumentar la mortalidad de manera inesperada (incluso para los autores del estudio).
    > Para eso tendría que trazar la relación causa-efecto que va desde la digitalización de la prescripción hasta el fallecimiento de los pacientes.
    Se realizó un estudio multivariante y se demostró que la introducción del sistema de prescripción electróncia se asociaba de manera independiente con el aumento de mortalidad observado.
    De todas formas habría que pedir a los que defienden que los sistemas de receta electrónica mejoran la “calidad” que lo demostraran con estudios, y pedir el mismo rigor que exiges (de trazabilidad) que a los estudios que demuestran lo contrario. En general no es así.
    > De hecho, el caso expuesto no se parece a la propuesta de digitalizar las recetas de la Atención Primaria.
    Cierto, pero es un ejemplo de como la introducción de nuevos sistemas electronicos influye de maneras difícilmente predecibles en la seguridad de los pacientes. Es necesario hacer estudios piloto serios (incluidos estudios cualitiativos rigurosos) antes de generalizar estos sistemas.
    > Afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias, amigo mío.
    Te remito a tu frase: “La receta electrónica mejora la calidad de servicio.”. Insisto, el rigor metodológico debe aplicarse en ambas dirección. ¿Se hace?.
    > Obviamente, el simple hecho de que los crónicos renueven sus dosis prescritas de medicamentos sin necesidad de un papelito no puede comportar consecuencias para la salud y, menos aún, aumento de mortalidad.
    De nuevo, afirmaciones contundentes como esas requieren pruebas contundentes. ¿Las tienes?. Las formas en que un sistema electrónico puede aumentar la mortalidad son variadas e impredecibles.
    > Haces algo muy raro: contraponer el modelo de prescripción por unidades (y no por envases) al modelo de receta electrónica.
    Claro. Mi crítica va en el sentido de que la receta electrónica es una solución a un problema mal planteado. De hecho nadie mete mano al problema real (la receta multiprescripción). No es necesario un sistema de receta electrónica para resolver el problema real. Se podría hacer lo mismo con un sistema en papel (sin necesidad de cambiar nada, excepto la ley).
    El problema es que a veces cuando tienes un martillo en la mano todo te parecen clavos.
    > Hablando de costes:
    > – coste del chip: 0€ (bastaría con el DNIe o, en Euskadi, la tarjeta ONA)
    > – coste del lector: 10€ (no parece una gran inversión para una farmacia)
    Si esos son los costes entonces explícame en qué se han gastado 1 millón de euros para implantar la receta electrónica de cantabria y Murcia:
    http://sociedaddelainformacion.wordpress.com/2007/06/26/se-pone-en-marcha-el-proyecto-de-receta-electronica-en-cantabria-y-murcia/
    Una de dos o no es tan barato como cuentas o aquí alguien se está llenando los bolsillos (como con las etiquetas TAIR).
    Evidentemente el coste de las tarjetas con chips no es cero. Tampoco el coste de mantenimiento del sistema, o de consultores diciendo lo que hay que hacer, o de las licencias del software que se usará para gesiontar el sistema, o de los que darán los cursos a los farmaceúticos para usarlo, o el que cobrarán las diversas empresas con historias clínicas ya implantadas por “integrar sistemas”, o el mantenimiento de los lectores, o los costes indirectos en caso de fallo del sistema (¿qué pasa si el paciente pierde la tarjeta?), o los costes en problemas de confidencialidad (costes de protección de datos, costes en caso de pérdidas de datos)….
    > ¿Por qué te muestras tan agresivo?
    Porque cuando solo se habla de ventajas y maravillas simplemente no se está siendo realista. Hace falta una visión más equilibrada (realista) de todo este asunto. Yo podría hablar de las ventajas de la receta electrónica y sus posibilidades (que son muchas), pero de eso ya se encarga mucha gente. Así que me toca hacer de abogado del diablo. Hace falta menos fe y más ciencia. Y desde luego ser mucho más precavidos en cuanto a su implantación masiva (cuyos costes no son tan bajos como pretendes transmitir).

  22. 10/12/2008 en 19:47

    @DrBonis: Gracias por la respuesta y por las provocaciones. Me vale lo del DrBonis-DeBono 😉 Veamos qué sombrero me pongo.
    >Habría que ver qué entendemos por “calidad de servicio”.
    En este caso, me refiero a algo muy sencillo: mediante la receta electrónica se pretende hacer la vida más fácil a los ciudadanos y desburocratizar una parte de la actividad del centro de salud. Esos son los indicadores básicos que hay que medir “antes y después”.
    Contrapongo “calidad científico-técnica” (si es que te vale el palabro) a “calidad de servicio”. La primera es algo en mano de los clínicos y de vuestras fuentes de autoridad. La “calidad de servicio” es, en cambio, una disciplina ligada a la gestión. En general, los criterios de la primera suelen ser limitantes respecto a la segunda. Esto es, no puedes montar un sistema que aumente uno de los factores de la calidad de servicio, por ejemplo, la accesibilidad, si causa colateralmente algún desarreglo en factores sanitarios.
    Por lo que dices, veo que estamos de acuerdo en que la prescripción de medicamentos por vía electrónica en la atención primaria, por sí misma, no está provocando problemas de salud. Tampoco voy a defender que la aumente. El tipo de factores que podrían tener una influencia en uno u otro sentido serían la tasa de errores en la prescripción, la tasa de errores del farmacéutico, el buen/mal uso realizado por el paciente, la falta de medicamento en el momento en que se necesita… Ninguno de esos es consustancial a la receta electrónica. De hecho, son elementos que pueden mejorar si se hace bien.
    Insisto en que me parece peregrino investigar la mortalidad de causas tan lejanas. Para el caso, podríamos estudiar si la presencia de la letra “ñ” en los teclados correlaciona de algún modo con la mortalidad. Desde que existen aplicaciones informáticas de análisis estadístico, todo es correlacionable. Pero no parece sensato.
    > Mi crítica va en el sentido de que la receta electrónica es una solución a un problema mal planteado.
    No estoy de acuerdo. Simplemente, la receta electrónica es una solución a un problema diferente del que te preocupa a ti. Y sabes que estamos de acuerdo en acabar con la receta de envases.
    > Costes
    Vale, es cierto que nada es gratis. Lo que pasa es que tú habías puesto el acento precisamente en el chocolate del loro. No hay necesidad de gastar dinero en chips, porque podemos usar el del DNIe o el de la tarjeta ONA. Es algo con lo que ya contamos. De hecho, también valdría con cualquier otro elemento seguro de identificación, porque la tarjeta NO debe albergar los datos de la prescripción.
    Admito que hay que gastar algún dinero para montar el servicio de receta electrónica. El análisis que hay que hacer es contraponer al gasto los beneficios obtenidos en términos de accesibilidad y comodidad para los ciudadanos, por un lado, y en reducción de cargas burocráticas para médicos, DUEs y personal administrativo. No hay nada tan caro como el gasto en horas de trabajo. Casi siempre, la automatización compensa.
    Hay formas de gastar ese dinero que son mejores que otras. Por ejemplo (siento irme del tema), gastar dinero en aplicaciones de software libre desarrolladas por empresas locales y que puedan además ser reutilizadas, además de que pueda suponer un gasto menor, supone una inversión en innovación local y un retorno de parte de la inversión vía impuestos. Y eso debe formar parte del balance económico.
    Pero es cierto que hay que echar cuentas y tomar decisiones sensatas.
    > Hace falta menos fe y más ciencia
    Claro, pero resulta que la ciencia de la gestión ofrece pocas certezas y, más bien, muchos caminos posibles. Lo que ha resultado mal en una organización puede resultar bien en otra. El tipo de ciencia a practicar es bastante diferente de la que ve en las revistas de medicina.
    Una aclaración final: en este post sólo nombro la receta electrónica de manera lateral y me estoy sorprendiendo a mí mismo al tener que defenderla tan efusivamente. Para mí, la receta electrónica tiene sentido como parte de un paquete de medidas desburocratizadoras que incluye la desaparición de los partes de baja de las consultas, y como parte de un sistema de información clínica más integrado cuyo eje es una historia clínica unificada.

  23. 10/12/2008 en 20:50

    > Insisto en que me parece peregrino investigar la mortalidad de causas tan lejanas.
    En el estudio que cito se dan explicaciones (identificadas mediante un análisis cualitativo) de por qué la prescripción electrónica aumentó la mortalidad en aquel hospital.
    En general los profesionales “de a pie” conocen las causas de los problemas. Causas que se escapan a un análisis de datos duros y que por esta razón son ignoradas sistemáticamente por los gerentes.
    En medicina, como en gestión, hay ciencia dura y ciencia blanda. Pero las dos son ciencia. En gestión también hace falta rigor metodológico (si queremos hablar de una ciencia de la gestión). Se puede basar en métodos cuantitativos pero también cualititativos. Y los cualitativos no deben ser menos rigurosos (metodológicamente hablando).
    > El tipo de ciencia a practicar es bastante diferente de la que ve en las revistas de medicina.
    No creas que la práctica de la medicina es muy distinta de la práctica de la gestión. Se basa en evidencias científicas pero tiene un componente de incertidumbre tan importante que al final se acierta por aproximación. Aún así, el método científico (y en concreto el ensayo clínico aleatorizado) ha permitido avances importantísimos.
    Hay autores que están recomendando que la ciencia de la gestión adopte los métodos de la medicina basada en evidencias. Te recomiendo una lectura: Evidence-Based Management (Pfeffer & Sutton, 2006).

  24. 10/12/2008 en 21:14

    @DrBonis: no pelearé mucho. Más o menos, estoy de acuerdo con esto que dices. Y, efectivamente, “los profesionales de a pie conocen las causas de los problemas”.

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