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Los viejos buenos tiempos de la Sanidad vasca


jose manuel freireEl 12 de noviembre tuve la ocasión de asistir a la presentación del manifiesto del PSE “ahora más que nunca sanidad”, que entiendo orientará el programa electoral de este partido para las próximas elecciones. Me he comprometido a aportar mi opinión, que ofrezco a todos los partidos del arco parlamentario si la consideran útil. Preveo que tendré que reflexionar durante tres posts. Este es el primero y lo dedicaré a los antecedentes.

La sanidad vasca vivió su edad de oro desde finales de los años 80 hasta finales de los 90, bajo los reinados de José Manuel Freire (PSE) e Iñaki Azkuna (PNV). De hecho, en la época en que Freire (el de la foto) era Consejero de Sanidad, Azkuna era director del Servicio Vasco de Salud (ver comentario de Iñaki) y luego heredó el cargo. En ese tiempo se introdujeron cambios de gran calado, con una orientación hacia la innovación, en el caso de Freire, y más hacia la gestión, en el caso de Azkuna. La Sanidad Vasca, en aquel tiempo, se colocó quizá como una de las cinco mejores del mundo. Ahora hay quienes discutirán que a día de hoy sea una de las cinco mejores del Estado.

Una primera reflexión: el éxito de la sanidad vasca no ha dependido de un partido político concreto, sino del trabajo conjunto más allá del programa político. Es necesario aclarar este punto, para que nadie pretenda capitalizar los viejos buenos tiempos de Osakidetza. Efectivamente, fue Freire el que dio el gran paso adelante, pero en colaboración con Azkuna, que después también vivió tiempos de bonanza.

Más allá de las indudables capacidades gestoras de estos dos hombres y del equipo de personas de que se rodearon, hay que tomar en cuenta la coyuntura en que tuvieron lugar las reformas de la Sanidad en estos años. El paradigma de las administraciones europeas en esos años fue el del Estado del bienestar, que en España fue predominante hasta mediados de los 90.

El paradigma del Estado del bienestar se sustenta en una serie de premisas, según Xavier Mendoza y Alfred Vernis:

  • Separación de los ámbitos público y privado, donde lo “público”, entendido como búsqueda del interés general, queda reservado al Estado.
  • Creencia en la bondad intrínseca de la intervención pública y en la capacidad del Estado para resolver, por sí solo, los problemas sociales.
  • Convicción de que la producción directa por el Estado es la mejor garantía para la prestación equitativa de los servicios públicos, lo que supone desconfianza hacia la sociedad civil y el sector empresarial.

Con estas premisas se produjo una dinámica de expansión continuada del sector público. En España, el gasto público creció del 25% del PIB en 1975, al 45% en 1995. Freire y, en parte, Azkuna cabalgaron a lomos de un crecimiento del sector público, en un momento en que el incremento de presupuestos era bien recibido por la población. Dicho de otra forma, tuvieron vientos favorables y supieron navegarlos.

Como sabemos, el crecimiento continuo del gasto público llegó, no sólo a su límite asintótico, sino a una situación de crisis en la que fue necesario hacer recortes. En Europa esto es así al menos desde la mitad de los años 90. Lógicamente, las estrategias tuvieron que cambiar para responder al nuevo entorno.

Por lo que oí el miércoles, tengo la impresión de que el PSE va a tratar de capitalizar el éxito del pasado.  O así interpreto yo, al menos, frases como estas del manifiesto “ahora + que nunca sanidad”:

“Los socialistas hicimos posible en su día la puesta en marcha de un excelente servicio sanitario basado en la preeminencia de lo público. Hoy queremos reforzarlo desde un Gobierno de cambio…” 

“Principios, todos ellos, del socialismo democrático que inspiraron el Servicio Vasco de Salud en sus orígenes y que hoy queremos recuperar…”

Si así fuera, no me parecería correcto, ya que la reforma de la Sanidad fue un trabajo de equipo multipartido, con Ardanza a la cabeza. El propio José Manuel Freire lo dice en una muy interesante entrevista para el Correo el 30/12/07:

“La verdad es que fue una época de enorme creatividad y tuve la suerte, con una excepción, de tener un gran equipo que iba mucho más allá de la gente de nuestro entorno. Fue una época en la que una parte importante de la sociedad vasca y de la profesión tuvieron una cierta sintonía común para hacer algo con lo que la gente estaba muy entusiasmada. La verdad es que en aquel gobierno capitaneado por Ardanza se hicieron cosas muy interesantes en sanidad.”

Entresaco otra frase de la misma entrevista: “La sanidad debería estar fuera de la confrontación de partidos”.

El modelo de gestión de la Sanidad vasca, sobre todo a partir de la reflexión estratégica “Osasuna Zainduz”, liderada por Azkuna, fue coherente con la línea de pensamiento prevaleciente en ese momento: la Nueva Gestión Pública. Se separó la financiación de la provisión, se introdujeron mecanismos de competencia y se trató de organizar los servicios según los criterios de calidad de servicio empleados por empresas privadas de servicios exitosas.

No voy a criticar esas medidas, que probablemente fueron sensatas en aquel momento, pero hay que tener en cuenta que nuestra Sanidad es hija de aquella reforma, para bien y para mal. Una orientación de los servicios sanitarios según modelos empresariales de calidad de servicio aparejaba que:

  • Los asegurados/pacientes/usuarios pasan a ser considerados clientes
  • La medida fundamental de calidad de servicio es la percepción de los clientes
  • Se orienta la actividad hacia los procesos y su mejora continua
  • La mejora continua no tiene fin y los clientes son cada vez más exigentes

Buenos mimbres cuando los recursos no escasean. Pero cuando llegan los tiempos de recortes, descubrimos las limitaciones del paradigma cliente/servicio. El cliente es más sujeto de derechos que de obligaciones y, sobre todo, no se implica en el diseño y prestación del servicio, más allá de dar su opinión sobre la calidad recibida. El modelo es similar al de un restaurante de lujo, donde el cliente, que paga un buen dinero por ello, exige, consume y, si algo no es de su gusto, protesta y reclama.

Los tiempos son otros y no tiene sentido repetir el pasado. Las soluciones de los años 80 no se pueden aplicar ahora. En un contexto de recursos limitados, tecnología cambiante y con un nuevo papel de la ciudadanía en una sociedad-red, el papel del Estado cambia, se empieza a abrir a la participación de otros actores sociales y debe experimentar, en general, con soluciones nuevas y quizá no universales. 

Algunos elementos nuevos a tener en cuenta que nos darán pistas para pensar en la reforma del sistema de salud:

  • nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento
  • las TIC y la web 2.0, que dan lugar al eHealth y al Health2.0
  • la ciudadanía recibe información sanitaria con un simple clic
  • el consumidor es cada vez más un prosumidor, también en el sector salud
  • escasez de profesionales sanitarios
  • crecimiento de necesidades sociosanitarias

Pero eso será en otro post, amigos.

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  1. 17/11/2008 en 22:06

    @Morgana y Pedro: veo que estáis bastante de acuerdo. Realmente, el sistema público de salud es una patata caliente y un marrón de primera magnitud, pero, al mismo tiempo, una oportunidad maravillosa de mejorar la vida de la gente… con la gente, de dentro y de fuera.
    @Ocortes: muy de acuerdo con tu análisis. Si me preguntas a mí, yo estoy dispuesto a pagar más impuestos y tener más cobertura pública. Pero hay también un millón de oportunidades de mejorar sin necesidad de grandes inversiones. Y, para mí, la clave no está tanto en la gestión como en cambiar el papel de los actuales clientes a ciudadanos cívicos, y en devolver la ilusión del trabajo público bien hecho. (eso, y colgar de un pino a cuatro desgraciados que prefieren arruinar la sanidad pública para forrarse en la privada)

  2. 17/11/2008 en 17:15

    Alorza, el debate que impulsas me viene de perillas. Es un tema de actualidad y desde nuestra plataforma sobre lo público aquí en Madrid nos hemos hecho eco de ello invitando a cenar y a conversar al Consejero de Sanidad. Intentaré aportar al debate con un post propio. Sólo un matiz a este post y a algunos de los comentarios posteriores: la NGP y toda las técnicas que lleva incorporada surge cuando se produce el diabólico efecto de “pretender pagar menos impuestos y necesidad de producir cada vez más servicios en cantidad y calidad.”. Esa dicotomía provoca la crisis del Estado del Bienestar que da lugar a la NGP que, en su lado más extremista, sitúa a los neo-con de los que se habla por aquí. La Sanidad está en medio de todo este fregado porque es un servicio esencial, consume muchísimos recursos y está sometida a las tensiones demográficas en cuanto a nuevos flujos migratorios y edad media creciente. La cuestión es ¿se pagan más impuestos? ¿se gestiona mejor para que con lo mismo se pueda atender la demanda? ¿cómo se puede hacer ésto? Este es uno de los múltiples debates que pueden surgir al rededor de la Sanidad.

  3. 17/11/2008 en 14:36

    jodo, no era mi intención sonar a maquiavélico 😉 pero si el refrescar que en el fondo estamos hablando de una ideología de derechas, vasca, pero siguiendo la tendencia privatizadora de la derecha. normalmente detrás de una reducción presupuestaria, trabas administrativas, etc. suele haber éste tipo de fines a largo plazo. Reducción de gasto público. Y en los tiempos en los que estamos hay una preocupación añadida, por la mala marcha de la economía industrial y el lento paso a la economía de servicios por parte del tejido empresarial vasco.
    Si la sanidad es mala, la gente no la echaría tanto de menos. Aquí traigo una historia cercana, de las previas al golpe de estado de Pinochet en Chile. Se pretendía tildar a la izquierda de precaria, se metía miedo con la imposición de la carta de racionamiento, que vienen los comunistas, que viene el coco y te comerá etc. y se forzó una huelga de camioneros para que hubiese una percepción de falta de abastecimiento y la gente diese credibilidad a esos rumores. Mi padre era un cargo del sindicato de camioneros y se jugó la vida al decirles que no apoyaba esas prácticas, literalmente, en una negociación en despacho de dirección de la DINA con pistola sobre la mesa incluida. Esto es tan maquiavélico como real y es lo que hace que yo sea hijo de inmigrante de ida y vuelta (Franco > deportado a America y Pinochet, de vuelta a Europa…) y que mire los movimientos sociopolíticos con mucho más nivel de detalle.
    También me gustaría dejar clara mi postura: creo que la sanidad debería ser un asunto de acceso universal, con agentes privados como implantadores de mejora, por supuesto. Sino no habría propuestas de I+D+i.
    Si habéis viajado recientemente por el continente americano sabréis de lo que hablo. ese miedo que se percibe en las ciudades por el desamparo sanitario. Si alguien sufre un accidente en la vía pública, el resto mira para otro lado, no ayudan por no arriesgarse a que les vinculen a un gasto de una posible ambulancia (que cuesta 1 sueldo mensual) o una atención sanitaria con radiografías y puntos de sutura (un par de meses más…) Ni siquiera la policía interviene… eso hay que verlo en primera persona para tener una opinión sobre la Sanidad, y tener claro que ha de ser competitiva, de calidad, pública y de acceso universal. Y que la intervención privada debe ser de otra forma a la que nos ha contado morgana. Que no suponga una amenaza ni se base en la gestión del miedo.

  4. Morgana
    14/11/2008 en 19:38

    La sanidad (vasca incluida por lo que conozco) ha sufrido en los últimos años el ataque de los neo-con y esa cochina mania de pretender utilizar técnicas de gestión de empresa privada al sector público. Y dar por supuesto como axioma de partida que la empresa privada gestiona y es mucho más eficaz que la pública. Axioma que convendría empezar a discutir.
    Asi… se empiezan a aplicar incluso técnicas de “manufacturing”: consultores (con su MBA muchos) con expecialidad en optimización de centros de producción en cadena acuden a los hospitales armados de sus cronómetros para posteriormente escirbir un largo report para la “optimización de tiempos”, que aconsejan que las consultas de los pacientes de cardiología no superen los 15 ‘ (o la media hora, que se yo), y los de medicina general los 7,36’. Si se supera esta media es culpa del médico. No hay primas para él. O no hay primas para su superior que ha visto en eso del cumplimiento de objetivos la posibilidad de un sobresueldo que le viene muy pero que muy bien. Podría hablar largo contra estas prácticas pero aqui de lo que se trata es de ver si es posible darle la vuelta a la situación creada (falta de motivación, incluso actitud muy negativa de muchos profesionales sanitarios, desconfianza en el sistema público, reforzamiento del privado, etc.).
    A mi esto me parece una “catastrofe de primer grado” de las que habla la teoria del caos. No basta con volver a poner las condiciones que había en la situación a la que se quiere volver: es necesario mejorarlas mucho para dar la vuelta a la situacion.
    Por otro lado, diga Patxi López lo que diga, no me creo que haya voluntad en ninguno de los partidos con grupo parlamentario propio en impulsar el sistema público de salud. Lo de la vivienda que hemos vivido estos años (el gran problema nacional, en mi opinión) es un buen ejemplo. Donde hay dinero que ganar los políticos profesionales no tienen ideología.

  5. 14/11/2008 en 12:21

    @Ioannes: así, así, vete recopilando buenas prácticas para incluir entre las propuestas
    @Pedro: Yo no soy nada conspiranoico, así que no veo esos peligros. Incluso diría que no es malo que una parte de la prestación se deje en manos privadas, siempre que el órgano financiador público tenga medios de garantizar que se hace en condiciones de calidad y equidad, esto es, sin restar derechos a la ciudadanía.
    En cuanto a las TIC, casi todo está por hacer y hay soluciones baratas y que pueden tener un éxito casi inmediato.

  6. 14/11/2008 en 11:53

    Rediez, Pedro Moreno, me has dejado flipado…Una de las reflexiones y análisis más maquiavélicos que he leido en este blog….¿En el supuesto de que dicho lobby o think-tank por la privatización existiera qué podriamos hacer los ciudadanos??
    En otro orden de cosas os dejo la referencia a Google Flu, interesante iniciativa.

  7. 14/11/2008 en 10:15

    ¿No habrá detrás una intencionalidad por parte de facciones del PNV, y que en parte se haya dejado morir la sanidad pública porque en ese partido hay voces a favor de privatizarla, como trístemente se está intentando en la Comunidad de Madrid? Hay veces que la identidad local sirve para tapar ideología económica y pienso que el PNV, como partido de derechas que es, aboga por el liberalismo económico y, con ello, por hacer privados los centros de salud. Pero eso lo desconocen muchos de sus votantes, que votan a “lo propio” o a los que “mejor saben de lo de aquí” sin entrar en demasiadas filosofías.
    Si se llega a una sanidad pública de nivel infame, la privatización entraría fácilmente en la mentalidad vasca sin provocar demasiadas quejas sociales, que además son fácilmente acallables porque la izquierda en euskadi está en cierto modo desestructurada y etiquetada, de una cosa u otra. Pero ambas contrarias a la idea de Euskadi, al menos a nivel opinión del grueso de votantes peneuvistas, ojo, aquí estoy generalizando y cayendo en el juicio de valor, pero da algo de sabor al caldo 😉
    La hipótesis de siempre: si la gestión es privada, se optimizarán los recursos porque actualmente es un agujero de pérdidas y mal servicio. Yo no creo ni defiendo siquiera que sea así. La sanidad debe ser pública siempre y si hay malos gestores o gestiones, eso es lo que debe cambiarse de ráiz y no recurrir a la fórmula privada como quimera. Porque no lo es, y porque resta derechos a la ciudadanía.
    Creo que respecto a las tecnologías, la Ona es un buen inicio, pero puede ser usada a mayor nivel que el actual. No me gusta pensar en prosumer en el ámbito farmacéutico ni sanitario. Más bien me da pánico… Y luego tenemos que tener muy en cuenta que el grueso del pacientado tiene unas curvas de edad muy particulares, en las cuales es muy complicado evangelizar con tecnologías. Gente que sigue echando las cuentas con su libreta de ahorros y no operando por Internet, con su lista de la compra y al mercado municipal y no un documento compartido con la parienta en Google Docs como tenemos algunos… frikis…

  8. 14/11/2008 en 08:21

    Como un buen contador de historias, me has dejado con las ganas…Anímate y continua más pronto que tarde, esos elementos nuevos que citas pueden ser clave…La mejora radical constituye aunque parezca de perogrullo en centrarse en la personas en tanto pacientes-ciudadanos, profesionales-trabajadores….. En los pacientes suele ser queja habitual que se les cambia de médico como si se les cambiase de camiseta, la relación paciente-médico es muy especial y específica (¿cómo reflejar esta especificidad desde las tic?, los profesionales por su parte se suelen quejar de su inestabilidad laboral y de las muchas horas que dedican. Si nos centramos en las nuevas tecnologías el material es abundante : Patients Like Me, Davinci , Hospitales Ubicuos

  9. 13/11/2008 en 22:24

    Iñaki, gracias por la precisión. He tomado el dato de una entrevista en la que el propio Freire decía:

    “Realmente Osakidetza nació en 1983 como el primer servicio de salud autonómico creado en la España postconstitucional. Estaba entonces de consejero Javier Agirre (PNV) y el director del Servicio Vasco de Salud era Iñaki Azkuna”.

    Lamento si lo he interpretado mal. En todo caso, es verdad que eso no era lo más importante del post.

  10. 13/11/2008 en 22:04

    Desde luego que fueron buenos tiempos para la universalización de los servicios públicos de sanidad y de educación. Sólo hace falta fijarse en el dato que aportas sobre la evolución del gasto público.
    Comparto contigo que ahora toca cambio de ciclo. Es la hora de la gobernanza y de la innovación social. Quedo expectante del nuevo post que anuncias.
    Mientras tanto, permíteme, compañero, una precisión histórica: en la época en que Freire (el de la foto) era Consejero de Sanidad, Azkuna NO era director del Servicio Vasco de Salud – Osakidetza.
    La verdad es que cohabitaron durante 20 días: Ardanza nombró Consejero de Sanidad a Freire el 11 de marzo de 1987 y éste cesó a Azkuna, como Director General de Osakidetza el día 31 del mismo mes. Así, por lo menos, ese mes Azkuna pudo cobrar el sueldo entero ;-).
    Azkuna fue sustituido por José Luis de Sancho Martin, que fue Director General de Osakidetza hasta el 28 de junio del año siguiente, fecha en que Freire nombró, en su lugar, a Mario Gonzalez, quien a la postre sería protagonista de uno de los mayores escándalos de la administración autonómica vasca.
    Azkuna sustituyó a Freire el 6 de febrero de 1991 y tardó poco en cesar a Mario Gonzalez como Director General de Osakidetza: fue lo primero que hizo en cuanto entró en vigor su nombramiento ;-). Le cesó al día siguiente, el 7 de febrero.
    Ya sé que este dato no es lo más importante del post, pero es que me ha sonado un poco raro eso de que: “en la época en que Freire (el de la foto) era Consejero de Sanidad, Azkuna era director del Servicio Vasco de Salud”.
    Por cierto, ¿a qué se había dedicado Azkuna durante el “reinado” de Freire? Desde el 4 de julio de 1989 hasta su nombramiento como Consejero de Sanidad (el 6/02/1991) fue Secretario de la Presidencia del Gobierno.
    Y un último dato. ¿A quién tomó el relevo Freire en la Consejería de Sanidad? A Jon Azua, que tras su cese pasó, precisamente, al cargo que dos años después ocuparía Azkuna, el de Secretario de la Presidencia del Gobierno.
    Fui Responsable de Organización y Sistemas en la Secretaría de la Presidencia durante los “reinados” de Azua y de Azkuna. Con este comentario he recuperado una parte de mi memoria histórica 😉

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