Administraciones en red

El 12 de noviembre tuve la ocasión de asistir a la presentación del manifiesto del PSE “ahora más que nunca sanidad”, que entiendo orientará el programa electoral de este partido para las próximas elecciones. Me he comprometido a aportar mi opinión, que ofrezco a todos los partidos del arco parlamentario si la consideran útil. Preveo que tendré que reflexionar durante tres posts. Este es el primero y lo dedicaré a los antecedentes.

La sanidad vasca vivió su edad de oro desde finales de los años 80 hasta finales de los 90, bajo los reinados de José Manuel Freire (PSE) e Iñaki Azkuna (PNV). De hecho, en la época en que Freire (el de la foto) era Consejero de Sanidad, Azkuna era director del Servicio Vasco de Salud (ver comentario de Iñaki) y luego heredó el cargo. En ese tiempo se introdujeron cambios de gran calado, con una orientación hacia la innovación, en el caso de Freire, y más hacia la gestión, en el caso de Azkuna. La Sanidad Vasca, en aquel tiempo, se colocó quizá como una de las cinco mejores del mundo. Ahora hay quienes discutirán que a día de hoy sea una de las cinco mejores del Estado.

Una primera reflexión: el éxito de la sanidad vasca no ha dependido de un partido político concreto, sino del trabajo conjunto más allá del programa político. Es necesario aclarar este punto, para que nadie pretenda capitalizar los viejos buenos tiempos de Osakidetza. Efectivamente, fue Freire el que dio el gran paso adelante, pero en colaboración con Azkuna, que después también vivió tiempos de bonanza.

Más allá de las indudables capacidades gestoras de estos dos hombres y del equipo de personas de que se rodearon, hay que tomar en cuenta la coyuntura en que tuvieron lugar las reformas de la Sanidad en estos años. El paradigma de las administraciones europeas en esos años fue el del Estado del bienestar, que en España fue predominante hasta mediados de los 90.

El paradigma del Estado del bienestar se sustenta en una serie de premisas, según Xavier Mendoza y Alfred Vernis:

• Separación de los ámbitos público y privado, donde lo “público”, entendido como búsqueda del interés general, queda reservado al Estado.
• Creencia en la bondad intrínseca de la intervención pública y en la capacidad del Estado para resolver, por sí solo, los problemas sociales.
• Convicción de que la producción directa por el Estado es la mejor garantía para la prestación equitativa de los servicios públicos, lo que supone desconfianza hacia la sociedad civil y el sector empresarial.

Con estas premisas se produjo una dinámica de expansión continuada del sector público. En España, el gasto público creció del 25% del PIB en 1975, al 45% en 1995. Freire y, en parte, Azkuna cabalgaron a lomos de un crecimiento del sector público, en un momento en que el incremento de presupuestos era bien recibido por la población. Dicho de otra forma, tuvieron vientos favorables y supieron navegarlos.

Como sabemos, el crecimiento continuo del gasto público llegó, no sólo a su límite asintótico, sino a una situación de crisis en la que fue necesario hacer recortes. En Europa esto es así al menos desde la mitad de los años 90. Lógicamente, las estrategias tuvieron que cambiar para responder al nuevo entorno.

Por lo que oí el miércoles, tengo la impresión de que el PSE va a tratar de capitalizar el éxito del pasado.  O así interpreto yo, al menos, frases como estas del manifiesto “ahora + que nunca sanidad”:

“Los socialistas hicimos posible en su día la puesta en marcha de un excelente servicio sanitario basado en la preeminencia de lo público. Hoy queremos reforzarlo desde un Gobierno de cambio…” 

“Principios, todos ellos, del socialismo democrático que inspiraron el Servicio Vasco de Salud en sus orígenes y que hoy queremos recuperar…”

Si así fuera, no me parecería correcto, ya que la reforma de la Sanidad fue un trabajo de equipo multipartido, con Ardanza a la cabeza. El propio José Manuel Freire lo dice en una muy interesante entrevista para el Correo el 30/12/07:

“La verdad es que fue una época de enorme creatividad y tuve la suerte, con una excepción, de tener un gran equipo que iba mucho más allá de la gente de nuestro entorno. Fue una época en la que una parte importante de la sociedad vasca y de la profesión tuvieron una cierta sintonía común para hacer algo con lo que la gente estaba muy entusiasmada. La verdad es que en aquel gobierno capitaneado por Ardanza se hicieron cosas muy interesantes en sanidad.”

Entresaco otra frase de la misma entrevista: “La sanidad debería estar fuera de la confrontación de partidos”.

El modelo de gestión de la Sanidad vasca, sobre todo a partir de la reflexión estratégica “Osasuna Zainduz”, liderada por Azkuna, fue coherente con la línea de pensamiento prevaleciente en ese momento: la Nueva Gestión Pública. Se separó la financiación de la provisión, se introdujeron mecanismos de competencia y se trató de organizar los servicios según los criterios de calidad de servicio empleados por empresas privadas de servicios exitosas.

No voy a criticar esas medidas, que probablemente fueron sensatas en aquel momento, pero hay que tener en cuenta que nuestra Sanidad es hija de aquella reforma, para bien y para mal. Una orientación de los servicios sanitarios según modelos empresariales de calidad de servicio aparejaba que:

• Los asegurados/pacientes/usuarios pasan a ser considerados clientes
• La medida fundamental de calidad de servicio es la percepción de los clientes
• Se orienta la actividad hacia los procesos y su mejora continua
• La mejora continua no tiene fin y los clientes son cada vez más exigentes

Buenos mimbres cuando los recursos no escasean. Pero cuando llegan los tiempos de recortes, descubrimos las limitaciones del paradigma cliente/servicio. El cliente es más sujeto de derechos que de obligaciones y, sobre todo, no se implica en el diseño y prestación del servicio, más allá de dar su opinión sobre la calidad recibida. El modelo es similar al de un restaurante de lujo, donde el cliente, que paga un buen dinero por ello, exige, consume y, si algo no es de su gusto, protesta y reclama.

Los tiempos son otros y no tiene sentido repetir el pasado. Las soluciones de los años 80 no se pueden aplicar ahora. En un contexto de recursos limitados, tecnología cambiante y con un nuevo papel de la ciudadanía en una sociedad-red, el papel del Estado cambia, se empieza a abrir a la participación de otros actores sociales y debe experimentar, en general, con soluciones nuevas y quizá no universales. 

Algunos elementos nuevos a tener en cuenta que nos darán pistas para pensar en la reforma del sistema de salud:

• nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento
• las TIC y la web 2.0, que dan lugar al eHealth y al Health2.0
• la ciudadanía recibe información sanitaria con un simple clic
• el consumidor es cada vez más un prosumidor, también en el sector salud
• escasez de profesionales sanitarios
• crecimiento de necesidades sociosanitarias

Pero eso será en otro post, amigos.